Opciones de tratamiento
¿Qué opciones de tratamiento existen para el cáncer de próstata?
Una vez que entiendes qué tipo de cáncer tienes y cuál es su extensión, llega una de las preguntas más importantes: ¿qué opciones existen en mi situación?
En cáncer de próstata no todos los pacientes necesitan lo mismo.
Algunos cánceres pueden vigilarse sin tratarlos inicialmente. Otros necesitan un tratamiento dirigido a la próstata y, cuando la enfermedad se ha extendido, puede ser necesario actuar también sobre el resto del organismo.
Si todavía estás ordenando PSA, biopsia, Gleason/ISUP, PI-RADS o estadio, conviene revisar primero cómo entender tus informes.
Conocer las opciones no significa tener que elegir todavía. Primero conviene entender qué pretende cada opción.
Cómo se organizan las opciones de tratamiento
Vigilar sin tratar ahora
Vigilancia activa
Para determinados cánceres con características favorables, tratar inmediatamente puede aportar poco beneficio y sí producir efectos secundarios.
Entender la vigilancia activa ↓Tratar la próstata
Cirugía · Radioterapia externa · Braquiterapia · Terapia focal en casos seleccionados
Diferentes formas de tratar una enfermedad localizada o predominantemente local.
Ver tratamientos locales ↓Tratar más allá de la próstata
Tratamiento hormonal y tratamientos sistémicos
Cuando existe enfermedad fuera de la próstata, puede ser necesario utilizar tratamientos que actúan sobre todo el organismo.
Entender el tratamiento sistémico ↓Vigilancia activa: tratar solo si llega a ser necesario
Tener cáncer de próstata no significa necesariamente tener que tratarlo inmediatamente.
La vigilancia activa es una estrategia para pacientes cuidadosamente seleccionados cuyo cáncer presenta características favorables.
Su objetivo no es ignorar el cáncer, sino evitar o retrasar los efectos secundarios de un tratamiento mientras siga siendo seguro hacerlo.
Las guías europeas consideran la vigilancia activa estándar en el cáncer de próstata de bajo riesgo cuando la expectativa de vida permite beneficiarse de un tratamiento futuro si aparece progresión.
También puede contemplarse en determinados pacientes muy seleccionados con ISUP 2 / Gleason 3+4 y:
- muy poco patrón 4;
- PSA favorable;
- poca cantidad de cáncer en la biopsia;
- poca extensión en las pruebas de imagen.
Los pacientes con ISUP 3 / Gleason 4+3 no deben considerarse candidatos habituales a vigilancia activa.
Cáncer de próstata: ¿siempre hay que tratarlo?
Una explicación breve para situar la vigilancia activa y entender por qué no todos los diagnósticos obligan a tratar de inmediato.
¿Qué pretende?
Evitar o retrasar un tratamiento mientras siga siendo seguro hacerlo.
¿Qué implica?
Seguimiento estructurado mediante PSA, revisiones, resonancia cuando corresponde y nuevas biopsias cuando son necesarias.
¿Qué puede hacer que se recomiende tratar?
Aumento del grado, mayor volumen tumoral, progresión en biopsia, cambios radiológicos relevantes o pérdida de criterios seguros.
Qué conviene tener claro
Vigilancia activa no significa “no hacer nada”.
Qué puede aportar
Evitar o retrasar:
- incontinencia asociada a tratamientos;
- efectos sexuales;
- efectos urinarios o intestinales de tratamientos radicales.
Qué debes tener en cuenta
- controles periódicos;
- posibles biopsias adicionales;
- convivir con cierta incertidumbre;
- posibilidad de necesitar tratamiento posteriormente.
El 94 % de pacientes en vigilancia activa no muere por cáncer
Este dato procede de poblaciones concretas de pacientes seleccionados y seguidos de forma estructurada. No significa que la vigilancia activa sea adecuada para todos los cánceres de próstata: su seguridad depende de seleccionar correctamente al paciente y mantener un seguimiento adecuado.
“¿Qué característica concreta de mi cáncer hace que me recomiende vigilancia en lugar de tratamiento?”
“¿Qué tendría que cambiar para que me recomendara abandonar la vigilancia?”
¿Vigilancia activa y espera vigilante son lo mismo?
No.
La vigilancia activa busca retrasar o evitar el tratamiento manteniendo intención curativa si el cáncer progresa.
La espera vigilante o watchful waiting tiene otro objetivo y suele utilizarse cuando, por expectativa de vida o estado general, es poco probable que un tratamiento curativo aporte beneficio.
En este caso el seguimiento se orienta principalmente a tratar síntomas si aparecen.
Cuando es necesario tratar la próstata
Si las características del cáncer hacen recomendable un tratamiento activo y la enfermedad está localizada o predominantemente local, existen diferentes formas de abordarla.
Las dos opciones con mayor tradición y evidencia curativa son prostatectomía radical y radioterapia.
Dos formas de tratar con intención curativa
Prostatectomía radical
Quitar la próstata
La prostatectomía radical consiste en extirpar la próstata y las vesículas seminales y, cuando está indicado, también determinados ganglios de la pelvis.
Qué pretende: eliminar quirúrgicamente la enfermedad que puede extirparse.
Radioterapia
Tratar el cáncer manteniendo la próstata en su sitio
La radioterapia utiliza radiación de alta precisión para destruir las células tumorales.
Qué pretende: controlar o eliminar el tumor mediante radiación y, cuando es necesario, tratar también áreas próximas.
Cirugía o radioterapia en cáncer de próstata: ¿cuál cura más?
En muchos pacientes con enfermedad localizada, cirugía y radioterapia pueden ser alternativas con intención curativa. La decisión no puede reducirse únicamente a preguntar cuál “cura más”.
Cirugía: prostatectomía radical
¿Qué pretende?
Extirpar completamente la próstata y el tumor localizado en ella.
¿Qué ocurre después?
La próstata se analiza completa al microscopio.
Eso permite conocer con mayor precisión:
- extensión real;
- grado;
- márgenes quirúrgicos;
- ganglios cuando se han extirpado.
Después de la prostatectomía, el PSA debería descender hasta niveles prácticamente indetectables.
¿Cómo se realiza?
Puede realizarse mediante cirugía abierta, laparoscópica o asistida por robot.
Que una cirugía sea robótica no garantiza por sí sola mejores resultados.
También importan la experiencia del equipo, las características del cáncer, la anatomía del paciente y la posibilidad de preservar estructuras importantes.
Continencia urinaria
La recuperación del control urinario puede necesitar tiempo y existe riesgo de incontinencia persistente.
Función sexual
La erección puede verse afectada. El riesgo depende de la función sexual previa, la edad, la extensión del tumor y la posibilidad de preservar los haces neurovasculares.
Tratamientos posteriores
En algunos pacientes pueden ser necesarios tratamientos adicionales, como radioterapia y/o hormonoterapia, dependiendo de los hallazgos o evolución posterior.
No es una comparación de técnicas
La forma de operar importa, pero la indicación y la experiencia del equipo importan mucho más que el nombre de la técnica.
Qué puede aportar
- se realiza mediante una intervención quirúrgica;
- permite analizar toda la próstata y conocer con precisión los hallazgos anatomopatológicos;
- después de la cirugía, el PSA suele ser especialmente sencillo de interpretar;
- permite utilizar tratamientos posteriores si fueran necesarios.
Qué debes tener en cuenta
- cirugía y anestesia;
- recuperación postoperatoria;
- riesgo de incontinencia;
- posible deterioro de la función sexual;
- posibilidad de necesitar tratamientos adicionales.
“¿En mi caso pueden preservarse los nervios relacionados con la erección sin comprometer el control del cáncer?”
“¿Qué posibilidad existe de que necesite radioterapia después de la cirugía?”
“¿Qué experiencia tiene el equipo con pacientes similares a mí?”
Radioterapia: tratar el cáncer sin quitar la próstata
La radioterapia utiliza radiación de alta precisión dirigida al tumor y a las zonas que necesitan tratamiento.
Puede utilizarse con intención curativa en muchos pacientes con cáncer de próstata localizado o localmente avanzado.
Formas principales
Radioterapia externa
La radiación se administra desde fuera del organismo mediante un acelerador.
Actualmente existen técnicas de gran precisión y diferentes esquemas de fraccionamiento.
Braquiterapia
Es una modalidad consolidada de radioterapia en la que la radiación se administra desde dentro de la próstata o muy cerca del tumor.
Puede utilizarse con intención curativa en determinados pacientes seleccionados.
¿Qué significan IMRT, VMAT, SBRT e hipofraccionamiento?
Son formas de planificar o administrar la radioterapia con precisión.
IMRT y VMAT permiten modular la dosis para adaptarla mejor a la zona que se quiere tratar y proteger tejidos próximos.
SBRT utiliza pocas sesiones con dosis altas por sesión en pacientes seleccionados.
Hipofraccionamiento significa administrar el tratamiento en menos sesiones que los esquemas clásicos, cuando la situación permite hacerlo.
Braquiterapia: tratar desde dentro de la próstata
La braquiterapia es una forma de radioterapia en la que la fuente de radiación se coloca dentro de la próstata o muy próxima al tumor. Permite administrar una dosis elevada de radiación en la próstata reduciendo la exposición de tejidos próximos.
LDR — baja tasa de dosis
Pequeñas fuentes radiactivas permanecen en la próstata y liberan progresivamente la radiación.
HDR — alta tasa de dosis
La fuente radiactiva se introduce temporalmente mediante catéteres, administra la radiación y posteriormente se retira.
La braquiterapia puede utilizarse como tratamiento principal en determinados pacientes seleccionados.
También puede utilizarse como refuerzo de la radioterapia externa cuando se considera adecuado intensificar la dosis local.
Qué puede aportar
- tratamiento con intención curativa en pacientes seleccionados;
- administración muy localizada de radiación;
- posibilidad de tratar la próstata sin cirugía;
- posibilidad de combinarse con radioterapia externa cuando está indicado.
Qué debes tener en cuenta
- no todos los pacientes son candidatos adecuados;
- la función urinaria previa es especialmente importante;
- puede producir síntomas urinarios;
- requiere un equipo con experiencia específica;
- dependiendo del riesgo puede formar parte de una estrategia combinada.
“¿Soy candidato a braquiterapia y, en mi caso, se plantearía como tratamiento único o combinada con radioterapia externa?”
Que a un paciente le indiquen hormonoterapia junto a radioterapia no significa automáticamente que tenga metástasis.
¿Por qué a algunos pacientes les ponen hormonoterapia con la radioterapia?
La radioterapia no siempre se administra sola.
Dependiendo del grupo de riesgo, añadir temporalmente tratamiento hormonal puede mejorar el control de la enfermedad.
De forma general, en determinados riesgos intermedios puede utilizarse durante algunos meses; en enfermedad de alto riesgo o localmente avanzada puede ser necesario durante periodos más prolongados.
No tiene sentido establecer aquí una duración individual: debe explicarse según el riesgo, la extensión y el estado general.
Síntomas urinarios
Puede aparecer aumento de frecuencia, urgencia o molestias urinarias.
Intestino
Puede producir molestias rectales o intestinales, aunque las técnicas actuales intentan reducir la dosis a órganos próximos.
Función sexual
La función eréctil puede deteriorarse de manera progresiva con el tiempo.
Hormonoterapia
Cuando se combina con tratamiento hormonal, parte de los efectos experimentados pueden proceder de la hormonoterapia y no directamente de la radiación.
Qué puede aportar
- tratamiento con intención curativa sin extirpar la próstata;
- evita una intervención quirúrgica;
- puede tratar también áreas próximas cuando está indicado;
- diferentes esquemas permiten adaptar duración y planificación.
Qué debes tener en cuenta
- varias sesiones o planificación radioterápica según técnica;
- posibles síntomas urinarios;
- posibles efectos intestinales;
- posible deterioro progresivo de función sexual;
- posible necesidad de hormonoterapia dependiendo del riesgo.
“¿Necesito radioterapia sola o debería asociarse tratamiento hormonal?”
“¿Qué zonas sería necesario irradiar en mi caso?”
“¿Qué esquema de radioterapia me proponen y por qué?”
Entonces, ¿cirugía o radioterapia?
Para muchos pacientes con cáncer de próstata localizado, ambas pueden ser alternativas con intención curativa.
La diferencia no se reduce simplemente a cuál cura más.
También cambian:
- la forma de recibir el tratamiento;
- el tiempo de recuperación;
- el patrón de efectos secundarios;
- la función urinaria;
- la función sexual;
- la necesidad de hormonoterapia;
- las posibilidades y características de tratamientos posteriores;
- las prioridades de cada persona.
La pregunta clave no es solo “¿cuál es mejor?”, sino “¿cuál encaja mejor en mi situación y en lo que yo valoro?”.
Ese será el objetivo del siguiente bloque de Prostalia: Tomar una decisión.
¿Hay opciones que traten solo una parte de la próstata?
Cirugía o radioterapia: ¿hay opciones menos invasivas?
Una explicación breve para entender por qué la terapia focal puede sonar atractiva y por qué no debe entenderse como una solución universal.
Terapia focal
La terapia focal intenta destruir únicamente la zona de la próstata donde se encuentra el tumor, preservando el resto de la glándula.
Puede realizarse mediante diferentes tecnologías, como HIFU, crioterapia y otras técnicas ablativas.
La terapia focal no es una alternativa equivalente a cirugía o radioterapia para todos los pacientes.
Las guías europeas consideran que puede presentar menos efectos adversos que los tratamientos de toda la glándula, pero faltan resultados comparativos robustos a muy largo plazo.
Las guías europeas recomiendan que HIFU y crioterapia se realicen en centros que registren y sigan sus resultados de forma prospectiva. Otras técnicas ablativas siguen requiriendo investigación clínica apropiada.
Puede ser una opción atractiva en pacientes muy seleccionados, pero existe más incertidumbre sobre sus resultados oncológicos a muy largo plazo que con cirugía o radioterapia.
Qué puede aportar
- tratar menos tejido;
- intentar reducir determinados efectos funcionales;
- preservar una mayor parte de la próstata.
Qué debes tener en cuenta
- selección estricta;
- seguimiento posterior intenso;
- nuevas resonancias/biopsias;
- posibilidad de necesitar otro tratamiento;
- mayor incertidumbre sobre resultados oncológicos muy a largo plazo.
“¿Soy realmente un buen candidato a terapia focal o estaría aceptando más incertidumbre oncológica a cambio de intentar reducir efectos secundarios?”
Cuando hay que tratar más que la próstata
Cuando existen ganglios afectados, metástasis o determinadas situaciones de enfermedad localmente avanzada, puede ser necesario ampliar la estrategia más allá del tratamiento de la próstata. En algunos pacientes se combinan tratamientos dirigidos a la enfermedad local con tratamientos que actúan sobre todo el organismo.
Esto no significa que ya no existan opciones de tratamiento. Significa que el objetivo y la estrategia son diferentes.
Tratamiento hormonal: bloquear una señal que utiliza el cáncer para crecer
Las células del cáncer de próstata dependen con frecuencia de la señal de los andrógenos, especialmente la testosterona.
La terapia de deprivación androgénica reduce o bloquea esa señal.
Puede formar parte del tratamiento:
- junto con radioterapia en determinados cánceres localizados o localmente avanzados;
- en enfermedad ganglionar;
- y como base del tratamiento de enfermedad metastásica.
Efectos que conviene conocer
Sexualidad
Puede afectar al deseo y a la función sexual.
Energía y sofocos
Puede provocar sofocos, cansancio y cambios en la vitalidad.
Músculo, hueso y metabolismo
Puede influir en masa muscular, hueso, peso, metabolismo y riesgo cardiovascular en determinados pacientes.
Bienestar psicológico
También puede afectar al ánimo o al bienestar emocional.
Por eso la hormonoterapia también requiere seguimiento médico de sus efectos, no solo del PSA.
Intensificar el bloqueo hormonal
En enfermedad avanzada, la deprivación androgénica puede combinarse con medicamentos que bloquean de forma más intensa la vía del receptor androgénico.
Ejemplos de nuevos tratamientos hormonales
Algunos nombres que pueden aparecer son abiraterona, apalutamida, enzalutamida o darolutamida.
Que existan varias opciones no significa que una sea superior de forma general para todos los pacientes.
La elección depende de la situación de la enfermedad, la salud general, otros tratamientos y posibles efectos adversos.
Quimioterapia y otros tratamientos sistémicos
Quimioterapia
Fármacos que actúan sobre células tumorales en distintas partes del organismo.
En determinados pacientes con enfermedad metastásica puede combinarse desde el inicio con tratamiento hormonal y otros medicamentos.
Tratamientos dirigidos
En determinados cánceres con alteraciones moleculares específicas pueden utilizarse tratamientos dirigidos.
Esto explica por qué en enfermedad avanzada puede recomendarse realizar estudios genéticos o moleculares.
Radiofármacos
Permiten llevar radiación de forma dirigida a determinadas células o lesiones tumorales en situaciones concretas.
La combinación importa
En muchos pacientes con cáncer de próstata metastásico se combinan actualmente varios tratamientos, en lugar de utilizar únicamente hormonoterapia clásica.
La combinación concreta depende de la extensión de la enfermedad, el momento en que aparecieron las metástasis, el estado general, otras enfermedades, tratamientos previos, características moleculares, preferencias y posibles contraindicaciones.
Esta página no intenta crear algoritmos individuales de tratamiento. Su objetivo es que entiendas qué papel puede tener cada familia de opciones.
Resumen de las opciones
| Opción | Qué pretende |
|---|---|
| Vigilancia activa | Evitar o retrasar tratamiento mientras siga siendo seguro. |
| Prostatectomía | Extirpar próstata y tumor. |
| Radioterapia | Destruir el tumor mediante radiación. |
| Terapia focal | Tratar solo la zona tumoral en pacientes seleccionados. |
| Tratamiento hormonal | Bloquear la señal hormonal utilizada por el cáncer. |
| Tratamiento sistémico | Controlar enfermedad en diferentes partes del organismo. |
¿Por qué a dos pacientes les ofrecen tratamientos diferentes?
Porque tener “cáncer de próstata” no describe por completo la situación.
La recomendación depende de una combinación de:
- grupo de riesgo
- extensión
- expectativa de vida
- estado general
- otras enfermedades
- síntomas urinarios
- función sexual previa
- tratamientos anteriores
- prioridades personales
Que a otro paciente le hayan recomendado cirugía, radioterapia o vigilancia no significa que esa misma opción tenga que ser la adecuada para ti.
Dudas habituales sobre opciones de tratamiento
¿Siempre hay que tratar el cáncer de próstata?
No. Determinados cánceres de bajo riesgo y algunos casos muy seleccionados pueden seguirse mediante vigilancia activa.
¿Qué es mejor, cirugía o radioterapia?
No existe una respuesta universal. En muchos pacientes ambas pueden tener intención curativa y la decisión depende del cáncer, la salud y las prioridades personales.
¿Qué es la vigilancia activa?
Un programa estructurado de seguimiento que permite retrasar el tratamiento mientras siga siendo seguro.
¿La cirugía robótica cura más?
La utilización del robot es una forma de realizar la cirugía. El resultado depende también de la experiencia del equipo, del cáncer y de otros factores.
¿La radioterapia siempre necesita hormonoterapia?
No. Depende fundamentalmente del grupo de riesgo y de la situación clínica.
¿Qué es la terapia focal?
Un tratamiento que intenta destruir solo la zona tumoral preservando el resto de la próstata en pacientes seleccionados.
¿La terapia focal está igual de estudiada que cirugía o radioterapia?
No. Existe menos evidencia comparativa y menos seguimiento oncológico a muy largo plazo.
¿La hormonoterapia significa que tengo metástasis?
No necesariamente. También puede utilizarse junto a radioterapia en determinados cánceres localizados o localmente avanzados.
¿Tener metástasis significa que solo puedo recibir hormonoterapia?
No. La hormonoterapia suele ser una base importante del tratamiento, pero en muchos pacientes se combina con otros tratamientos, como nuevos fármacos hormonales, quimioterapia u otras estrategias. La combinación adecuada depende de la extensión de la enfermedad, el estado general, los tratamientos previos, las características del tumor y posibles contraindicaciones. En determinados pacientes también puede tener sentido utilizar tratamientos locales sobre la próstata o sobre algunas lesiones.
Ya conoces las opciones. El siguiente paso es compararlas y tomar una decisión.
Saber que existen vigilancia, cirugía, radioterapia, terapia focal o tratamientos sistémicos es solo el primer paso.
La siguiente pregunta es diferente:
¿Qué opción ofrece el mejor equilibrio entre controlar mi cáncer y preservar las cosas que son importantes para mí?
Ese será el siguiente paso de Prostalia: cómo tomar una decisión informada.
Cómo tomar una decisión informada
Esta información tiene finalidad educativa. No pretende decidir el tratamiento de una persona concreta ni sustituir la valoración de su equipo médico.